Depresja a problemy ze snem

Depresja a zaburzenia snu

Problemy ze snem są jednym z charakterystycznych objawów depresji. W tym wypadku nie ograniczają się one tylko do trudności z zasypianiem czy do przebudzeń w nocy. Często przybierają postać zbyt wczesnego budzenia się nad ranem.

U części pacjentów cierpiących na depresję zamiast bezsenności, wstępuje nadmierna senność – przesypiają wiele godzin w ciągu dnia, a pomimo tego czują się ciągle zmęczeni i niewyspani. Co ciekawe, zależność między zaburzeniami snu a depresją działa w obie strony. Oznacza to, że choć depresja prawie zawsze powoduje problemy ze snem, może zdarzyć się i tak, że to problemy ze snem zwiastują zaburzenia psychiczne o naturze depresyjnej (zresztą nie tylko te). Dlatego utrzymująca się bezsenność zwiększa ryzyko wystąpienia depresji.

Zmiany snu występujące w depresji można też obiektywnie zmierzyć, za pomocą polisomnografii (jesteśmy wtedy podłączeni wieloma kablami do specjalnego urządzenia, które mierzy wszystkie parametry związane ze snem). Wychodzi wtedy, że cała architektura snu jest zmieniona: zasypianie trwa dłużej, sen jest bardziej pofragmentowany i obserwujemy zmiany w poszczególnych stadiach snu (np. stadium snu REM występuje w innych momentach, a sen głęboki później niż normalnie i jest go mniej).

Jak terapia bezsenności CBT-I wpływa na depresję?

Badania dowodzą, że poznawcza-behawioralna terapia bezsenności (CBT-I) zmniejsza objawy depresji, w szczególności u osób u których można rozpoznać zarówno depresję, jak i bezsenność. Są również badania pokazujące, że leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI w połączeniu z terapią bezsenności CBT-I mają dużo większość skuteczność w zmniejszaniu objawów depresji (znaczne zmniejszenie objawów u 63% pacjentów) niż same leki z grupy SSRI (znaczne zmniejszenie objawów u 33% pacjentów).

Dla zainteresowanych czytelników, ekspertką jest tutaj Rachel Manber z Kanady, która przeprowadziła to i wiele innych badań. O CBT-I można przeczytać więcej w artykule: TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA – SKUTECZNE METODY I TECHNIKI.

Co takiego w takim razie w terapii CBT-I pomaga w depresji?

Jedna sprawa to regulacja snu oraz rytmu okołodobowego, który często u osób z depresją jest rozregulowany – osoby z depresją często mają nieregularne pory wstawania. Wiele osób z depresją również długo leży w łóżku rano, co przynosi im chwilowo ulgę, ponieważ redukuję lęk związany z nadchodzącym dniem. Jednak zmniejszają w ten sposób szansę na doświadczenie pozytywnego wzmocnienia. Plus utwierdzają się w przekonaniu, że są bezradne, że jest kolejna sprawa, z którą sobie nie radzą. Jeżeli natomiast udało by nam się wstać rano, to moglibyśmy częściowo odzyskać poczucie kontroli i sprawczości.

I tu przechodzimy do drugiego istotnego czynnika – aktywizacji behawioralnej. Aktywizacja behawioralna to jeden z najskuteczniejszych komponentów terapii depresji. Polega ona na planowaniu aktywności, które dają pacjentom poczucie satysfakcji i kontroli. W klasycznej terapii depresji CBT wykorzystuje się do tego osobne dzienniki aktywności, przez które można dostrzec w jaki sposób poszczególne czynności wpływają na nasz nastrój. Teraz, czytając o tym, może wydawać się to nam oczywiste, jednak nie jest tak kiedy „wpadniemy” w zniekształcenia poznawcze charakterystyczne dla depresji, kiedy „zapętlimy się” w swoim zawężonym i autokrytycznym myśleniu. Dlatego osoby z depresją często wycofują się z różnych aktywności, które jak twierdzą „i tak nie mogą im pomóc”.

My w terapii bezsenności stosując technikę ograniczania czasu spędzanego w łóżku oraz technikę kontroli bodźców, w uproszczeniu mówimy pacjentom: „Musi Pan wstawać o tej samej godzinie rano w każdy dzień. Zyskuje Pan przez to codziennie 2-3 godziny czasu. Co moglibyśmy tutaj zaplanować?”. Skłaniamy się przy tym do „aktywujących aktywności”, przynajmniej z rana (np. spacer, telefon do znajomego, zjedzenie czegoś, czy słuchanie aktywizującej muzyki). Zachęcamy też do działań, które są dla pacjenta osobiście ważne, ale o których ostatnio albo zapomniał albo nie miał na nie czasu. Teraz go ma 😊 – to odkrycie jest tak w ogóle dla wielu pacjentów uwalniające: nie muszą się w końcu aż tak spieszyć, mogą w końcu zrobić album ze zdjęciami czy poczytać ulubioną książkę. Staramy się również działać zgodnie z nowym podejściem do aktywizacji behawioralnej, czyli żeby planować działania, które są spójne z osobistymi zainteresowaniami i wartościami pacjenta (kiedyś było to bardziej planowanie aktywności przyjemnych i dających poczucie kompetencji).

To ważny i nie zawsze prosty punkt terapii. Rolą terapeuty jest taka pomoc w planowaniu poranków czy wieczorów, żeby pacjent nie poczuł się osądzany czy krytykowany (to robi już przeważnie jego umysł w depresji).

I trzeci czynnik, to „załatanie dziur” w nocy, czyli długich przebudzeń w nocy. Dzięki technikom CBT-I następuje zwiększenie wydajności snu – przebudzeń jest mniej i stają się znacznie krótsze. Dlaczego to ważne? Ponieważ te nocne przebudzenia, to czynnik ryzyka jeżeli chodzi o samobójstwa. Innymi słowy prawdopodobieństwo samobójstwa w depresji jest wyższe o 3 nad ranem niż o 12 w południe. Nasz umysł nie wtedy do końca racjonalny (pomyślmy tylko o swoich nocnych przemyśleniach i rozmowach, kiedy budziło nas małe dziecko o 3-4 rano – moje nie należały do najbardziej optymistycznych na świecie…). Jak to powiedział ekspert badający związek bezsenności z samobójstwami w nocy: „Nie jest dobrze być obudzonym, kiedy nasz umysł świadomy/racjonalny śpi” („It’s not good to be awake when reason sleeps”).

Oprócz tych trzech czynników, sporą rolę odgrywa tu również psychoedukacja: na przykład o naturze motywacji, że nie bierze się ona z jakiegoś płomienia, który musi się zapalić, żebyśmy zaczęli działać. A więc mówcy motywacyjni nie mają racji – nie potrzebujemy inspiracji. Jest odwrotnie – najpierw jest działanie, a potem przychodzi motywacja czy dobry nastrój. Dlatego na sesji, kiedy pacjent mówi: „Naprawdę nie czuję się na wstawanie o 7.30 rano…” na spokojnie siadamy i planujemy różne opcje, po czym badamy na ile prawdopodobne jest wprowadzenie tego w życie. A potem jeszcze je spisujemy, ponieważ rano na pewno nic twórczego nie przyjdzie nam do głowy (wtedy raczej naszym pomysłem będzie szybko nacisnąć przycisk drzemki).

Ostatnio pewien pacjent zgłosił się z bezsennością oraz umiarkowaną depresją (na skali Depresji Becka uzyskał 35 punktów). Opowiadał jak nie ma na nic energii, jak obawia się Świąt Bożego Narodzenia, zamiast cieszyć się na nie tak jak normalnie. Wspominał również o nachodzących go często autokrytycznych rozważaniach dotyczących wszystkich rzeczy, których jeszcze nie zrobił w życiu. Po przeanalizowaniu jego dziennika snu okazało się, że ma bardzo nieregularne pory wstawania, ponieważ jak tylko może poleguje rano w łóżku. Razem, małymi krokami wymyśliliśmy, co takiego może zrobić rano kiedy wstanie. Stanęło na 45 minutowych spacerach. Po dwóch tygodniach terapii CBT-I pacjent zgłosił się z ze znacznie lepszym nastrojem i wyższą wydajnością snu. Opowiadał, jak czasami przedłużał spacery do godziny, a nawet w ich trakcie zaczął odwiedzać znajomych. Rozmawiając z nimi, okazało się, że wielu z nich miało kiedyś taki problem jak on, co dodatkowo zmniejszyło jego poczucie wyobcowania. W jego przypadku poranne spacery z odwiedzinami u znajomych zapoczątkowały „lawinę” innych dobrych zdarzeń.

Pamiętajmy jednak, że wszystko to co opisuję powyżej nie jest łatwe: z mojego doświadczenia pacjenci z depresją częściej rezygnują w pewnym momencie z terapii bezsenności CBT-I niż osoby, które nie mają depresji. Dlatego pomaga w tym wsparcie terapeuty i jego umiejętność łagodnego przekonania pacjenta, aby dał mu kredyt zaufania i pozwolił sobie pomóc w planowaniu dnia.

Źródła:

1. Wichniak, A., Wierzbicka, A., Walęcka, M., & Jernajczyk, W. (2017). Effects of antidepressants on sleep. Current psychiatry reports, 19(9), 1-7.
2. Cunningham, J. E., & Shapiro, C. M. (2018). Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia (CBT-I) to treat depression: A systematic review. Journal of psychosomatic research, 106, 1-12.
3. Terapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach, Steven Hayes, Stefan Hoffmann, 2020
4. Acceptacne Based Behavioral Therapy, Lizabeth Roemer, Susan Orsillo, 2020