Kiedy i po jakie leki na sen sięgać? – wywiad z doktorem Michałem Skalskim

Gdy na początku 2021 roku zadaliśmy Polakom pytanie, w jaki sposób radzą sobie ze swoimi problemami ze snem, większość z nich odpowiedziała, że albo w ogóle nie idzie z tym do lekarza, albo sięga wyłącznie po leki*. Jest to dość przerażające, ponieważ nieleczona bezsenność łatwo utrwala w przewlekły problem, a leki nie są główną metodą wychodzenia z tego zaburzenia snu. Skoro jednak są tak powszechne stosowane jako sposób na bezsenność, warto wiedzieć kiedy i po jakie leki na sen sięgać. O tym rozmawiamy z doktorem Michałem Skalskim – wybitnym ekspertem w zakresie medycyny snu.

Małgorzata Fornal-Pawłowska: Jak jest leczona bezsenność w Polsce?
Michał Skalski: Nie ma cienia wątpliwości, że leczenie bezsenności powinno polegać na terapii behawioralno-poznawczej. Jest to skuteczna metoda, które pomaga przerwać błędne koło objawów.
Niestety w praktyce klinicznej nadal najbardziej popularne są leki. Na 50 pacjentów, których przyjmuję tygodniowo, około 45 mówi o tym, że leczą się na bezsenność od co najmniej roku, a nawet kilkunastu lat. W odpowiedzi na moje pytanie w jaki sposób, pokazują mi długą listę różnych leków, które brali. Gdy pytam, czy ich lekarz proponował im coś jeszcze, niestety często słyszę odpowiedź, że nic.
Leczenie bezsenności w Polsce polega więc głównie na podawaniu leków. Nie jest to zgodne z zaleceniami ekspertów. To terapia poznawczo-behawioralna powinna być pierwszoplanowym rozwiązaniem na to zaburzenie snu. Moim marzeniem jest, aby na opakowaniu leków nasennych znalazły się choćby podstawowe zasady behawioralne (higiena snu). To byłoby już coś. Albo, żeby zamiast czy równolegle do recepty na lek pacjent dostał receptę na aplikację do terapii poznawczo-behawioralnej. Takie aplikacje na receptę są dostępne już w Stanach Zjednoczonych czy w Niemczech.
Mam jednak satysfakcję, że na przestrzeni lat zmieniło się to, że wielu pacjentów nie zaczyna leczenia od benzodiazepin (np. estazolamu czy nitrazepamu), a dostaje nowsze i bezpieczniejsze leki (np. trazodon lub mianserynę).

Małgorzata Fornal-Pawłowska: Dlaczego leki nie są główną metodą leczenia bezsenności?

Michał Skalski:  Bezsenność to zaburzenia snu, które ma złożone przyczyny. Często zaczyna się od stresu czy jakichś chorób. Jeśli występują inne choroby to oczywiście należy je leczyć Jednak równie ważna jest praca nad nawykami wpływającymi na sen. Błędne zachowania czy niewłaściwe sposoby na gorszą noc, mogą z czasem stać się tym co przede wszystkim utrzymuje problemy ze snem. Dlatego w leczeniu bezsenności, tak ważne jest zobaczenie co ktoś robi w związku z tym, że nie śpi. Jeśli jego pomysły są błędne, zaburzenia snu będą narastać. Wiele osób z bezsennością nie wie o tym, że te błędy popełnia. Bazuje na pewnych mitach dotyczących snu. Terapia poznawczo-behawioralna rozwiewa te mity. Uczy na temat snu, zdrowych nawyków i zasad postępowania, gdy ktoś nie może spać. Taka recepta działania jest znacznie bardziej skuteczna niż recepta na leki.

Małgorzata Fornal-Pawłowska: Jakimi lekami nasennymi dysponujemy?

Michał Skalski:  Możliwości są różne. Od leków typowo nasennych, do leków działających na sen, ale w innym mechanizmie – przeciwdepresyjnych, antyhistaminowych, przeciwpadaczkowych, a nawet neuroleptyków.

Żeby było łatwiej się połapać opowiem o historii leków stosowanych przy bezsenności.

Profesjonalne leczenie bezsenności zaczęło się od lat 50-60 XX wieku. W tym okresie już na szeroką skalę stosowano barbiturany.  Były to substancje bardzo niebezpieczne, szybko i silnie uzależniały, a ich bo ich przedawkowanie wiązało się ze zgonem, zahamowaniem ośrodka oddechowego. W tym czasie,  w celach nasennych powszechnie stosowano też opium i alkohol. Niestety alkohol do dziś pozostał bardzo popularnym „środkiem nasennym”, stosowanym w grupie mężczyzn jako główne remedium na problemy ze snem.

W latach 60-tych XX pojawiły się benzodiazepiny. Co ciekawe, mają one swoje polskie korzenie. Wymyślił je Leon Sternbach – polski farmaceuta, żydowskiego pochodzenia, jeszcze gdy pracował w Krakowie na Uniwersytecie Jagiellońskim. W latach 30-tych wyemigrował do Szwajcarii i tam w laboratorium La Rosche wysynetyzował kolejne benzodiazepiny. Wśród nich znalazł sztandarowy diazepamem (czyli Valium), który przez kolejnych kilkanaście lat dominował jako główne leczenie bezsenności w Europie. W tych czasach benzodiazepiny były lekami rekomendowanymi na wszystko, na sen, nerwice, lęki, dla przeciążonych obowiązkami mam.

Małgorzata Fornal-Pawłowska: Wtedy, w latach 70-80-tych XX wieku wydawało się, że benzodiazepiny są bezpieczne. Były stosowane na prawo i lewo. Co o nich wiemy dziś?

Michał Skalski: Pamiętam taką konferencję w latach 80-tych XX wieku, gdzie jeden z badaczy pokazywał, że benzodiazepiny odkryto nawet we krwi pingwinów na Antarktydzie. Tak powszechnie były one wtedy stosowane. Jednak już w tym czasie następował stopniowy odwrót od ich podawania w celach poprawy snu.

Okazało się, że choć benzodiazepiny przynoszą ulgę jeśli chodzi o objawy, to tak naprawdę spanie po nich ma niewiele wspólnego z naturalnym, głębokim snem. Działają one na zasadzie wyłączenia świadomości, wprowadzenia w stan śpiączki farmakologicznej, a nie w prawdziwy sen. Z tego względu lepsze jest samodzielne przespane 2-3 godzin niż spanie 5-6 godzin na benzodiazepinach.

Poza tym okazało się, że one benzodiazepiny silnie uzależniają. Można jest stosować tylko krótkotrwale, bo inaczej potrzebujemy coraz większej dawki, aby uzyskać ten sam efekt, a  po ich odstawieniu sen się jeszcze dodatkowo pogarsza.

Po trzecie, i co chyba najważniejsze, leki te nie spełniają definicji leku nasennego, która jest przyjęta od około 20 lat. Lek nasenny, to taki lek, który nas szybko usypia, a po obudzeniu czujemy się rześcy i wypoczęci. Benzodiazepiny zaś bardzo długo działają. Na przykład nitrazepam utrzymuje się w naszym organizmie około 30 godzin, w połowie przyjętej dawki. Estazolam, kolejny „popularny” lek ma okres półtrwania około 20 godzin. Lorafen od 9-19 godzin.

Nie ma możliwości, aby przyjmując taki lek na sen, ktoś czuł się rześki i wypoczęty, skoro rano nadal jest pod jego wpływem. W badaniach wykazano, że im dłużej działającą benzodiazepinę ktoś przyjmuje, tym ma większe ryzyko wypadków, a u osób starszych wzrasta ryzyko złamania kości szyjki udowej. Oprócz działania uspokajającego i nasennego, benzodiazepiny zwiotczają mięśnie i zaburzają pamięć. Dlatego w szczególności powinno się ich unikać u osób starszych.

Małgorzata Fornal-Pawłowska: Stąd poszukiwania bezpieczniejszych leków nasennych. Takich, które działają szybko, nie zmieniają struktury snu, nie uzależniają, a rano nie jesteśmy już pod ich wpływem. Jaki dało to efekt?

Michał Skalski: W latach 80-tych XX wieku, gdy zaczynałem swoją pracę naukową i kliniczną, był taki bardzo popularny lek Halcion (czyli triazolam). Miał on być idealnym lekiem nasennym, bo była to benzodiazepina, która działa bardzo krótko. Niestety okazało się, że w wyniku eliminacji z organizmu lek ten powodował objawy kaca oraz zaburzenia pamięci i świadomości. W takich stanach pacjenci podejmowali ryzykowne zachowania, dochodziło nawet do czynów kryminalnych. Halicion został wycofany z rynku.

Zaczęto poszukiwać leków o podobnym działaniu jak benzodiazepiny, ale niebędących benzodiazepinami i niepowodujących takich skutków ubocznych. W przeciągu kilku lat stworzono trzy takie cząsteczki: najpierw zopiklon, potem zolpidem i zaleplon. Nazwano je lekami Z (Z-drugs), a potocznie Zetkami. Były to leki, które także działały na receptory benzodiazepinowe w mózgu, ale bardziej wybiórczo niż benzodiazepiny. Szybko się wchłaniały, dając prawie natychmiastowy efekt nasenny, nie dawały objawów kaca, a do tego utrzymywały się w organizmie znacznie krócej. Najdłużej działał zopiklon, a najkrócej zaleplon. W latach 90-tych XX wieku i na początku XXI to właśnie Zetki zdominowały  rynek, jeśli chodzi o leki nasenne. Niedawno w Europie pojawił się ich brat – eszopiklon. Działający podobnie, ale w mniejszej dawce.

Małgorzata Fornal-Pawłowska: Czy zopiklon, zolpidem i zaleplon sprawdziły się w leczeniu bezsenności?

Michał Skalski: Tylko jako krótkotrwałe, doraźne rozwiązanie. Są to leki, które są zarejestrowane do leczenia bezsenności przygodnej lub krótkotrwałej. Na przykład, gdy mamy stres, czeka nas coś ważnego następnego dnia i chcemy się wesprzeć. Zarówno wtedy, gdy nie możemy zasnąć, jak i wtedy gdy wybudzamy się w nocy. Jest to leczenie wyłącznie objawowe, które nie sięga do przyczyn bezsenności. Nie może być więc głównym leczeniem w przypadku bezsenności przewlekłej.

Poza tym, pomimo początkowych nadziei, że tak nie jest, okazało się, że leki te także uzależniają. W swojej praktyce lekarskiej spotkałem pacjentów przyjmujących nawet po 30 tabletek zolpidemu czy zopikolnu w nocy, a nawet takich łykających w ciągu dnia co godzinę tabletkę, żeby się lepiej poczuć. Tych leków nie można stosować dłużej niż dwa tygodnie. Najlepiej jak pojawiają się one tylko jako doraźne rozwiązanie, nie częściej niż 1-2 razy w tygodniu. U niektórych osób mogą powodować zaburzenia świadomości. Miałem pacjentów, którzy pod wpływem zolpidemu mieli epizody chodzenia w trakcie snu, z których nie zdawali sobie sprawy.

Warto podkreślić, że po tego typu leki należy sięgać w razie potrzeby, a nie na wszelki wypadek.  

 

Małgorzata Fornal-Pawłowska: Czy są jakieś leki działające na sen, które można przyjmować przewlekle?

Michał Skalski: W związku z tym, że leki nasenne uzależniały i można je było brać tylko krótkotrwale, na początku XXI wieku zaczęto poszukiwać rozwiązań dla osób z przewlekłą bezsennością, które potrzebowały częściej czy dłużej stosować farmakoterapię. Takich leków, które miałyby działanie nasenne, ale nie uzależniały i nie zaburzały snu wolnofalowego (głębokiego).

Pierwszymi lekami dla jakich zaobserwowano takie właściwości były leki przeciwdepresyjne z grupy leków atypowych (receptorowych), na przykład trazodon czy mianseryna.  W leczeniu depresji są one stosowane w maksymalnej dawce, regularnie i długo. Z kolei jako lek nasenny przyjmuje się je w minimalnej dawce i jak najrzadziej. Przykładowo, maksymalna przeciwdepresyjna dawka trazodonu to 600 mg. Wtedy stosuje się ją codziennie. Jeśli trazodon jest podawany w celach nasennych to dawka wynosi od 25 do 100 mg. Wówczas warto robić przerwy w stosowaniu leku (np. w weekendy czy w miesiącach lepszego funkcjonowania). W przypadku mianseryny maksymalna dawka przeciwdepresyjna to 90-120 mg. Przy bezsenności wynosi ona 5-10 mg.

U osób, które leczą się z powodu innych zaburzeń psychicznych (depresji czy zaburzeń lękowych) i mają problemy ze snem, często możemy spotkać maksymalną dawkę leku przeciwdepresyjnego z innej grupy i dodaną do tego wieczorem małą dawkę trazodonu czy mianseryny w celach nasennych.  

Chociaż tego typu leki nie uzależniają, ich regularne stosowanie na sen jest niezdrowe. Rozwija się psychologiczna zależność od leku. Jeśli w terapii pracujemy nad nawykami, to nie chcemy, żeby tym nawykiem do snu stała się tabletka, ale raczej przyłożenie głowy do poduszki. Chcemy wypracować umiejętność samodzielnego snu.

Warto dodać, że te leki nie mają tak długiej historii badań jak zolpidem, zaleplom, czy zopiklon, dlatego nie znajdziemy ich w aktualnych standardach leczenia bezsenności jako rekomendowane rozwiązanie. Brakuje wystarczających dowodów, że długotrwałe ich stosowanie rzeczywiście leczy z bezsenności. Raczej jest odwrotnie. Im dłużej ktoś musi polegać na tych lekach, żeby spać, oznacza to, że w jego leczeniu jest coś pomijane. Jeśli spotykam młodą czy zdrową osobę, która na stałe musi przyjmować leki, żeby zasnąć, to nie jest to normalna sytuacja. Mam takie głębokie przekonanie, że sen bez leków jest lepszy niż sen na jakichkolwiek lekach.

Małgorzata Fornal-Pawłowska: Czasem u osób z problemami ze snem podawane są neuroleptyki, leki antyhistaminowe czy nawet przeciwpadaczkowe. Czy to dobre rozwiązanie?

Michał Skalski: Neuroleptyki, takie jak haloperidol, olanzapina, czy risperidon były stosowane od dawna jako sposób na uśpienie czy uspokojenie. Podobnie jak leki przeciwdepresyjne w małej dawce dają efekt nasenny. U osób starszych miały jednak mniej działań niepożądanych niż ówczesne leki przeciwdepresyjne. Dziś stosuje się głównie kwetiapinę. Pozostaje ona częstym wyborem w leczeniu zaburzeń snu u osób w wieku podeszłym, szczególnie u pacjentów z otępieniem.

Tak samo od dawna stosowane były leki antyhistaminowe, potocznie zwane przeciwalergicznymi, bo mają silne działanie usypiające. Difenhydramina czy doksylamina są stosowane jako dodatek nasenny w lekach złożonych (np. do paracetamolu). Takie leki w wielu krajach są dostępne bez recepty. One też nie uzależniają, ale zastrzeżenie jest takie, że skoro stałe branie leków nie poprawia snu, powinny być one stosowane jak najrzadziej. Jest to zresztą dokładnie opisane w ulotkach do tych leków.

Jeśli chodzi o leki przeciwpadaczkowe, to najczęściej jest to pregabalina. Nie jest to lek nasenny, a przeciwlękowy. Jest stosowany u osób, które wieczorem doświadczają silnego napięcia czy niepokoju.

Małgorzata Fornal-Pawłowska: A co z melatoniną?

Michał Skalski: Melatonina to hormon ciemności. Wbrew temu, co mówią nam reklamy, nie ma ona działania psychotropowego, czyli wpływającego na mózg. Melatonina ma dwa wskazania do stosowania. Pierwsze, to wtedy kiedy mamy do czynienia z zaburzeniami rytmu okołodobowego – u osób pracujących zmianowo, zmieniających strefy czasowe, czy mających przesuniętą fazę snu.

Drugie wskazanie, to u pacjentów po 55 roku życia, po wtedy poziom endogennej melatoniny w organizmie spada. W bezsenności związanej ze stresem, wzbudzeniem czy lękiem przed bezsennością melatonina nie będzie skuteczna.

Małgorzata Fornal-Pawłowska: W ramach podsumowania, czy można sformułować jakieś najważniejsze zalecenia dotyczące stosowania leków nasennych?

Michał Skalski: Złota zasada jest taka: jeśli stosujemy leki w celach nasennych, czy to leki typowo nasenne czy leki z innych grup, należy przyjmować je w jak najmniejszej skutecznej dawce, najrzadziej jak się da. Skuteczna dawka to taka, która pozwala przespać 3-4 cykle snu, czyli ok. 5-6 godzin. 

W leczeniu bezsenności należy jak najszybciej wdrażać techniki terapii poznawczo-behawioralnej. To one pozwalają odzyskać umiejętność samodzielnego snu. Można pracować pod okiem terapeuty albo zacząć od przebadanych pod względem skuteczności narzędzi samopomocowych (programów cyfrowych czy książek) opartych na terapii poznawczo-behawioralnej.

Małgorzata Fornal-Pawłowska: Dziękuję za bardzo ciekawą rozmowę.

Przeczytaj więcej o głównej metodzie leczenia bezsenności. Zajrzyj do artykułu: https://terapiabezsennosci.pl/terapia-poznawczo-behawioralna-poznaj-skuteczne-metody-i-techniki/.

Jeśli chcesz poznać i wprowadzić główne techniki na bezsenność, skorzystaj z naszego 6-tygodniowego programu poprawy snu. Pomaga on w sposób interaktywny, krok po kroku wprowadzić techniki terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności. Jest wyrobem medycznym. 


*Badanie Jak (nie) śpią Polacy,  zrealizowane w dniach 25.01-29.01.2021 przez agencję SW RESEARCH, metodą wywiadów on-line (CAWI), na panelu internetowym SW Panel. W ramach badania przeprowadzono 1008 ankiet wśród osób, które ukończyły 18 lat.

Aplikacje do poprawy snu a tradycyjne leczenie bezsenności

Aplikacje do poprawy snu a tradycyjne leczenie bezsenności

W dobie cyfryzacji, również świat medycyny staje się coraz bardziej zdigitalizowany. Na rynku pojawia się rozmaite aplikacje, które mają wspomagać proces leczenia różnych chorób. Wiele osób podchodzi jednak sceptycznie do takich rozwiązań. Uważają oni, że aplikacja...

Aplikacja na bezsenność a stosowanie leków

Aplikacja na bezsenność a stosowanie leków

Wielu naszych użytkowników pyta o to, czy nasza aplikacja terapiabezsennosci.pl uwzględnia temat leków na bezsenność. Część z nich jest już w trakcie leczenia farmakologicznego i nie wie w jaki sposób łączyć je z zaleceniami, które pojawią się w naszym programie....

Terapia poznawczo-behawioralna – skuteczne metody i techniki

Terapia poznawczo-behawioralna – skuteczne metody i techniki

Terapia poznawczo-behawioralna – skuteczne leczenie bezsenności Według współczesnej medycyny terapia poznawczo-behawioralna (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I) jest podstawową zalecaną metodą leczenia bezsenności. Przynosi lepsze efekty niż stosowanie...

Jak sen wpływa na naszą pracę a praca na sen?

Jak sen wpływa na naszą pracę a praca na sen?

SEN A ZAANGAŻOWANIE W PRACY Chyba każdy z nas w głębi duszy chciałby być zaangażowany w swoją pracę, bo przecież to ma wpływ na to jak potem funkcjonujemy w ciągu dnia. Wychodzi, że mamy dosyć prosty sposób, aby dołożyć do tego „cegiełkę” – zadbać o tak zwane reguły...

Bezsenność, lęk i nerwica

Bezsenność, lęk i nerwica

Co z czego wynika? Jedna uwaga na wstępie – nerwica to dawna nazwa na zaburzenia lękowe. Ciągle szeroko używana, zarówno w potocznym języku, jak i przez fachowców. Mówimy, że ktoś jest „znerwicowany” lub „ma nerwicę”, jeśli mamy na myśli osobę skłonną do przeżywania...

Zaburzenia psychiczne a problemy ze snem

Zaburzenia psychiczne a problemy ze snem

Sen i zdrowie psychiczne są ze sobą nierozłącznie związane. Gdy przeżywamy silne emocje, czy problemy natury psychicznej, odbija to się negatywnie na naszym śnie. Z kolei nieprawidłowy sen przyczynia się do słabszej regulacji naszych emocji i nasila ryzyko pogorszenia...

MASZ PROBLEMY Z ZAŚNIĘCIEM?