Skuteczność terapii bezsenności

Od leków do psychoterapii

Medycyna jest nauką, która nieustanie się rozwija. Zmieniają się sposoby leczenia różnych problemów zdrowotnych. To co kiedyś uważano za główne leczenie, zostało wyparte przez inne, gdyż w badaniach wykazano jego przewagę i większe bezpieczeństwo. Tak samo dzieje się w medycynie snu. Dawniej uważano, że leki uspokające (benzodiazepiny) to dobre rozwiązanie w przypadku bezsenności, ale okazało się, że szybko uzależniają i do tego zaburzają sen. Opracowano więc leki nasenne nowej generacji. Jednak i one okazały się mieć swoje ciemne strony i sprawdzają się tylko na krótką metę lub do stosowania doraźnie na problemy ze snem. W ciągu ostatnich dwudziestu lat leki nasenne zaczęły stopniowo spadać z piedestału złotego środka na bezsenność i być zastępowane zupełnie innym podejściem. Ostatnie lata przyniosły rewolucję w tym temacie. Towarzystwa naukowe zrzeszające ekspertów od zaburzeń snu, zaktualizowały zalecenia dla lekarzy i terapeutów, w których przedstawiono wytyczne dotyczące tego, w jaki sposób powinno się leczyć osoby z bezsennością. We wszystkich tych publikacjach pada stwierdzenie, że główną metodą na bezsenność jest terapia poznawczo-behawioralna terapia (cognitive-behavioral therapy for insomnia, CBT-I). Leki są rozwiązaniem drugoplanowym i jeśli są stosowane, to powinny być łączone z tą terapią.

Dlaczego terapia jest tak ważna?

Sen jest mocno związany z naszym stylem życia i przeżywanymi emocjami. Nieprawidłowe nawyki dotyczące snu bardzo mocno odbijają się na jego jakości i ilości. Z kolei stres, trudne emocje i związane z nimi napięcie, to czynniki, które najczęściej wyzwalają problemy ze snem.

Gdy ktoś cierpi na bezsenność, trudno mówić o skutecznym leczeniu, jeśli nie weźmie się pod uwagę nawyków i emocji przeżywanych przez tę osobę oraz tego w jaki sposób radzi sobie z zaburzeniami snu – co robi, jak reaguje. Tabletka tu nie wystarczy, bo nie uczy ani zdrowych nawyków, ani umiejętności radzenia sobie z gorszą nocą. Zajmuje się tym terapia poznawczo-behawioralna bezsenności, o której szczegółowo pisaliśmy w artykule Terapia poznawczo-behawioralna – skuteczne metody i techniki.

Jest to terapia krótkoterminowa. Złożona z kliku sesji. Podczas niej wprowadza się konkretne zachowania, które mają pogłębić sen i pomóc poradzić sobie podczas trudności w zasypianiu czy podczas nocnych przebudzeń. Służą temu techniki behawioralne. Techniki poznawcze polegają na pracy z myślami, emocjami i napięciem towarzyszącym problemom ze snem.

Skuteczność terapii (CBT-I)

Pierwsze badania dotyczące technik stosowanych w terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności ukazały się jeszcze w latach 70-tych ubiegłego wieku. Od tego czasu opublikowano setki, jak nie tysiące prac na temat tej metody na bezsenność. W pierwszych metaanalizach, czyli pracach podsumowujących wyniki wielu badań, opublikowanych na przełomie XX i XXI wieku, przedstawiono następujące wnioski na temat skuteczności tej terapii. Po pierwsze, po jej zakończeniu 70-80% pacjentów uzyskuje poprawę w zakresie snu, a około 1/3 ma prawidłowe wszystkie parametry snu. Po drugie, czas zasypiania zmniejsza się średnio z 60-65 do około 35 minut, a czas trwania nocnych przebudzeń z 70 do około 38 minut. W grupach kontrolnych (czyli wśród badanych niepoddanych tej terapii) zasypianie czy nocne przebudzenia skracają się tylko o kilka minut. Wyniki te były więc naprawdę imponujące.

Przyszedł czas na ocenę jak CBT-I wypada w porównaniu z nowoczesnymi lekami na sen (fachowo zwanymi agonistami receptora benzodiazepinowego). Okazało się, że terapia poznawczo-behawioralna ma przewagę nad lekami nasennymi. Dlaczego? Bo jej efekty utrzymują się dłużej i nie ma takich działań niepożądanych. Wykazano, że w trakcie aktywnego leczenia leki i terapia przynoszą porównywalną poprawę snu, ale po jego zakończeniu efekty farmakoterapii słabną, a efekty CBT-I utrzymują się po 3, 6, 12 i 24 miesiącach. Przy stosowaniu leków mogą pojawić się działania niepożądane w ciągu dnia (np. senność, bóle głowy), jest ryzyko wzrostu tolerancji przy ich dłuższym stosowaniu i uzależnienia oraz nawrotu zaburzeń snu przy ich odstawieniu. Przy CBT-I nie mamy takich zagrożeń. Jest to metoda na bezsenność, która jest skuteczna i bezpieczna. Dlatego wyparła leki w standardach leczenia bezsenności.

Kto może korzystać z CBT-I?

Początkowo badania nad skutecznością tej terapii prowadzono wśród pacjentów, u których bezsenność była głównym zaburzeniem (u pacjentów z tak zwaną bezsennością pierwotną). Ponieważ wiele osób cierpiących na bezsenność boryka się z innymi chorobami, należało sprawdzić, czy CBT-I także im przyniesie poprawę snu.

Najwięcej takich badań przeprowadzono wśród pacjentów z depresją lub zaburzeniami lękowymi, bo to u nich bezsenność jest częstym problemem. Okazało się, że ich odpowiedź na CBT-I również jest bardzo dobra – że poprawia się im nie tylko sen, ale także zmniejsza lęk czy objawy depresyjne. Badania pokazały, że w przypadku współwystępowania bezsenności i innych zaburzeń, warto leczyć oba problemy, bo przynosi to dwustronne korzyści.

Leczenie choroby współwystępującej z bezsennością wpływa korzystnie na sen, a leczenie problemów ze snem przynosi zmniejszenie objawów choroby towarzyszącej. Wykazano, że u osób z depresją i bezsennością, rozszerzenie leczenia o CBT-I zmniejsza ryzyko nawrotu depresji. W dalszych badaniach potwierdzono skuteczność CBT-I w leczeniu bezsenności u osób z różnymi zaburzeniami – uzależnieniem od alkoholu lub leków nasennych, dolegliwościami bólowymi, fibromialgią, nowotworem, zespołem bezdechów sennych. Udowodniono skuteczność tej terapii u kobiet w ciąży oraz w okresie okołomenopazualnym.  

Czy zatem CBT-I jest metodą dla każdego kto ma bezsenność? Jest to terapia, którą warto wprowadzić u każdej osoby zmagającej się z takim zaburzeniem snu, uwzględniając oczywiście leczenie innych chorób, jeśli one występują. W przypadku takich problemów zdrowotnych jak padaczka, choroba afektywna dwubiegunowa czy somnambulizm zalecenia terapeutyczne na bezsenność są nieco zmodyfikowane. U osób dotkniętych tymi zaburzeniami, techniki CBT-I powinny być zawsze wprowadzane pod okiem specjalisty. 

Rozwiązania cyfrowe

Pomimo tego, że CBT-I jest uznana za główną metodę leczenia bezsenności, pozostaje terapią mało dostępną. Skala problemu zaburzeń snu w populacji jest olbrzymia, a terapeutów specjalizujących się w tym temacie mamy wciąż za mało.

Eksperci na całym świecie głowią się jak to zmienić. Jednym z rozwiązań jest tworzenie przez nich programów terapeutycznych opartych o CBT-I, które są dostępne online w formie aplikacji. Można je stosować samodzielnie lub łączyć z pracą z terapeutą. Zawierają treści omawiane podczas klasycznej terapii bezsenności oraz stosowane w niej narzędzia (np. dziennik snu). Są interaktywne. Mają umożliwić poznanie i wprowadzenie głównych technik CBT-I i dostosowanie zaleceń pod użytkownika.

Aplikacje tego typu są w ciągu minionych 10 lat intensywnie badane. Jedna z takich aplikacji ma tak dobrze udokumentowaną skuteczność i bezpieczeństwo stosowania, że została uznana przez Agencję Żywności i Leków (FDA) w USA jako leczenie, które jest przepisywane pacjentowi na receptę. W metaanalizie opublikowanej w 2016 roku, w której zebrano wyniki 15 wysokiej jakości badań klinicznych wykazano, że aplikacje do CBT-I wpływają na istotną poprawę snu i zmniejszenie objawów bezsenności, widoczne także w pomiarach prowadzonych po pół roku od terapii. Z kolei w metaanalizie z 2020 roku, zebrano wyniki 33 takich badań,  z czego 4 prowadzono wśród osób bezsennością z towarzyszącymi zaburzeniami psychicznymi (głównie depresją), a 4 wśród pacjentów, którzy mieli współwystępujące inne choroby somatyczne (kardiologiczne, nowotwory). Poprawa snu wykazana ogółem dla wszystkich aplikacji była następująca: skrócenie czasu zasypiania średnio o ponad 13 minut, a czasu nocnych przebudzeń średnio o ponad 16 minut, z towarzyszącym wzrostem wydajności snu oraz czasu snu. Wydawać by się mogło, że efekty te są nieco mniejsze niż w klasycznej terapii, jednak w 4 badaniach, w których bezpośrednio porównywano cyfrową CBT-I do klasycznej (indywidulanej lub grupowej), stwierdzono różnice w zakresie parametrów snu na korzyść tradycyjnej terapii tylko dla czasu nocnych przebudzeń (który był niższy o ponad 9 minut w porównaniu z aplikacją).

Na koniec warto pochwalić się polskim osiągnieciami na tym polu. Aplikacja goodsleeper.pl jest wersją cyfrowej CBT-I, opracowaną przez polskich ekspertów medycyny snu. Opiera się na programie terapeutycznym, który od lat stosujemy w Poradni Leczenia Zaburzeń Snu Szpitala Nowowiejskiego i którego skuteczność wykazaliśmy w naszych badaniach. Aplikacja ma status wyrobu medycznego. Przeszła analizę kliniczną pozwalającą wnioskować o skuteczności i bezpieczeństwie tego wyrobu. O wynikach naszych badań możesz przeczytać w artykule o leczeniu bezsenności.

Literatura

1. Baglioni C, Altena E, Bjorvatn B, Blom K, Bothelius K, Devoto A, Espie CA, Frase L, Gavriloff D, Tuuliki H, Hoflehner A, Högl B, Holzinger B, Järnefelt H, Jernelöv S, Johann AF, Lombardo C, Nissen C, Palagini L, Peeters G, Perlis ML, Posner D, Schlarb A, Spiegelhalder K, Wichniak A, Riemann D. The European Academy for Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia: An initiative of the European Insomnia Network to promote implementation and dissemination of treatment. J Sleep Res. 2020 Apr;29(2):e12967. 
2. Cunningham JEA, Shapiro CM. Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia (CBT-I) to treat depression: A systematic review. J Psychosom Res. 2018 Mar;106:1-12. 
3. Feng G, Han M, Li X, Geng L, Miao Y. The Clinical Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy for Patients with Insomnia and Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2020 Jul 15;2020:8071821. 
4. Fornal-Pawłowska M, Szelenberger W. Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej. Psychiatria Polska 2013; 47: 269-279. 
5. Morin CM, Valličres A, Guay B, Ivers H, Savard J, Mérette C, et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 2009 May 20;301(19):2005-2015 .
6. Raglan GB, Swanson LM, Arnedt JT. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Patients with Medical and Psychiatric Comorbidities. Sleep Med Clin. 2019 Jun;14(2):167-175. doi: 10.1016/j.jsmc.2019.01.001. Epub 2019 Mar 29.PMID: 31029184 Review.
7. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, Espie CA, Garcia-Borreguero D, Gjerstad M, Gonçalves M, Hertenstein E, Jansson-Fröjmark M, Jennum PJ, Leger D, Nissen C, Parrino L, Paunio T, Pevernagie D, Verbraecken J, Weeß HG, Wichniak A, Zavalko I, Arnardottir ES, Deleanu OC, Strazisar B, Zoetmulder M, Spiegelhalder K. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675-700. 
8. Soh HL, Ho RC, Ho CS, Tam WW. Efficacy of digital cognitive behavioural therapy for insomnia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Med. 2020 Nov;75:315-325.
9. Ye YY, Chen NK, Chen J, Liu J, Lin L, Liu YZ, Lang Y, Li XJ, Yang XJ, Jiang XJ . Internet-based cognitive-behavioural therapy for insomnia (ICBT-i): a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open. 2016 Nov 30;6(11):e010707.