Zaburzenia psychiczne a problemy ze snem

Czym są zaburzenia psychiczne?

Zaburzenia psychiczne, to stany cechujące się określoną grupową utrzymujących się objawów w zakresie samopoczucia psychicznego, doświadczania emocji, sposobu postrzegania siebie czy innych, czy określonych zachowań (1). Takie objawy wiążą się z cierpieniem osoby, która ich doświadcza. Utrudniają jej codzienne funkcjonowanie, w pracy lub w życiu osobistym. Mogą wpływać na relacje z innymi (np. wycofywanie się z nich). 

Objawy te mogą dotyczyć głównie zaburzeń nastroju. Gdy jest on obniżony i towarzyszy temu spadek energii, motywacji, odczuwania przyjemności, negatywne postrzeganie siebie, sugeruje to depresję. Jeśli w centrum przeżywania jednostki jest lęk – występujący w określonych sytuacjach (np. podczas jazdy komunikacją miejską, w kontaktach społecznych) albo bardziej ogólny, objawiający się skłonnością do zamartwiania się różnymi sprawami – to mówimy o zaburzeniach lękowych. 

W przypadku nawracających natrętnych myśli, w wyniku których występuje przymus wykonywania określonych zachowań (np. wielokrotnego sprawdzania, czyszczenia), rozpoznaje się  zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Jeśli ktoś przeżył traumę i pomimo upływu czasu, te wydarzenia wracają w formie flashbacków (nagłych wdzierających się wspomnień i obrazów z tego zdarzenia) lub koszmarów sennych, to jest to typowe dla zaburzenia zwanego PTSD. Do zaburzeń psychicznych należą różnego formy uzależnienia – od substancji psychoaktywnych (np. alkoholu, marihuany, leków), ale też te behawioralne (patologiczny hazard, uzależnienie od gier komputerowych, zakupoholizm). Wreszcie, w przypadku występujących zaburzeń spostrzegania (halucynacjach) lub urojeń (zaburzeń myślenia), mówi się o zaburzeniach psychotycznych. 

Lista możliwych problemów natury psychicznej jest długa. Mamy też zaburzenia rozpoznane w okresie dziecięcym i młodzieżowym, a także problemy dotyczące ukształtowanej już osobowości, czyli stałego wzorca postrzegania siebie, innych i zachowania.

Kiedy rozpoznaje się zaburzenia psychiczne i kto je leczy?

Nie każdy z wyżej opisanych objawów wskazuje na występujące zaburzenia psychiczne. Żeby je rozpoznać dany objaw musi występować odpowiednio często i długo, w połączeniu z innymi objawami. Jest to dokładnie opisane w klasyfikacjach problemów zdrowotnych (ICD-11 lub DSM-V). Każde z zaburzeń psychicznych ma swoje kryteria, które potwierdza się lub wyklucza podczas starannie prowadzonego wywiadu diagnostycznego. Taki wywiad przeprowadza specjalista. W przypadku zaburzeń natury psychicznej jest nim psychiatra lub psycholog kliniczny i psychoterapeuta. To są specjaliści najlepiej przygotowani do stawiania takich diagnoz. Jeśli podejrzewasz u siebie jakieś problemy natury psychicznej, to właśnie do nich powinieneś się zgłosić. W przypadku potwierdzonej diagnozy będą wiedzieli jakie leczenie ci zaproponować. Psychiatra może zadecydować o podaniu określonych leków. To jakie leczenie jest wskazane jest dokładnie opisane w standardach postępowania w przypadku konkretnych zaburzeń, które są przygotowane przez ekspertów na podstawie wniosków z wielu badań naukowych na temat skuteczności i bezpieczeństwa danej terapii. Nie zawsze jednak psychiatra zaleci leki. Może uznać, że w danym przypadku bardziej odpowiednia jest psychoterapia. Może też zalecić zarówno leki, jaki i terapię. W przypadku zapisywania się na psychoterapię, warto sprawdzić czy dana osoba posiada uprawnienia do prowadzenia psychoterapii (jest w trakcie lub ukończyła certyfikowane szkolenie na psychoterapeutę).

Sen w zaburzeniach psychicznych

W większości zaburzeń psychicznych obserwuje się jakieś nieprawidłowości dotyczące snu (2). W depresji możemy obserwować problem ze zbyt wczesnym budzeniem się rano albo nadmierną senność (hipersomnię) albo męczące marzenia senne (zobacz artykuł Depresja a problemy ze snem https://goodsleeper.pl/depresja-a-problemy-ze-snem/). 

Przy objawach lękowych mogą wystąpić trudności w zasypianiu z powodu gonitwy myśli czy martwienia się, niespokojny, przerywany sen, a nawet napady lęku w nocy (zobacz artykuł: Bezsenność i zaburzenia lękowe https://goodsleeper.pl/bezsennosc-i-zaburzenia-lekowe/). Nawracające koszmary senne są częstym objawem PTSD. 

Nie jest jednak tak, że dany problem ze snem (np. trudności w zasypianiu, wybudzenia w nocy, zbyt wczesne budzenia się rano, czy nadmierna senność) są typowe tylko dla określonego zaburzenia. W bardzo ciekawej publikacji, w której zebrano dane z laboratoryjnych badań osób z różnymi zaburzeniami psychicznymi (nastroju, lękowymi, psychotycznymi, osobowości, zaburzeniami odżywiania, itd.), wykazano, że w większości tych problemów pogarsza się struktura snu. Jest mniej snu głębokiego, a proporcje różnych stadiów snu są zaburzone (3). 

Czy zaburzenia snu są więc wyłącznie objawem tych zaburzeń? Absolutnie nie. Kiedyś myślano, że bezsenność czy inne problemy ze snem, to tylko objaw jakiejś innej choroby lub konsekwencja stresu. Dziś wiemy, że było to duże uproszczenie. Zaburzenia snu mogą stanowić oddzielną jednostkę chorobową. Znajduje to odzwierciedlenie w najnowszych medycznych klasyfikacjach problemów zdrowotnych, gdzie zaburzenia snu znalazły się w odrębnym rozdziale. Zaznacza się, że jeśli trudności ze snem stanowią wyraźny dominujący problem dla danej osoby i nie da się ich jednoznacznie powiązać z daną chorobą (bo wystąpiły wcześniej albo utrzymują się mimo leczenia tej choroby), to diagnozuje się je jako zaburzenie snu (1). Możemy mieć więc bezsenność czy nadmierną senność współwystępującą z depresją lub zaburzeniami lękowymi i wtedy należy leczyć oba problemy. Dlaczego? Ponieważ problemy ze snem i zaburzenia psychiczne mają na siebie dwustronny wpływ. Każde może napędzać drugie (4).

Rola snu w powrocie do zdrowia psychicznego 

Zdrowy sen ma potężną moc. Wzmacnia prawidłowe funkcjonowanie licznych procesów w naszym ciele. Od tych związanych z odbudową, wzrostem, odpornością, pracą serca i wydzielaniem hormonów, po nasze zdrowie psychiczne. Dzięki specyficznej aktywności mózgu, której nie spotkamy podczas czuwania, mogą zadziać się procesy możliwe tylko w śnie. Nasz mózg może oczyścić się z toksyn, mogę wzmocnić się połączenia między neuronami, zapisać ślady pamięciowe i doświadczenia z dnia. Mamy wiele badań, które pokazują, jak sen wpływa na nasze emocje (5). Niedobory snu prowadzą do spadku pozytywnych emocji i odczuwania przyjemności, trudności z rozpoznawaniem i kontrolą emocji, impulsywności, spadku motywacji, gorszego funkcjonowania w relacjach społecznych oraz wzrostu negatywnych emocji.  Kluczowe znaczenie dla regulacji naszych emocji przypisuje się stadium snu zwanym REM (6). To podczas niego stymulowane są obszary mózgu odpowiedzialne za emocje i utrwalanie wspomnień. Dzięki temu stadium możemy przetworzyć emocje i trudne doświadczenia i zapisać je w pamięci tak, aby wywoływały silnych reakcji w ciele, gdy będziemy wracać do nic w myślach. Pomagają nam w tym marzenia senne (zobacz artykuł Marzenia senne. Jak je interpretować?  https://goodsleeper.pl/marzenia-senne-jak-je-interpretowac/).  

Ponieważ współcześnie nie mamy już wątpliwości, jak wielkie znaczenie ma sen dla naszego dobrostanu psychicznego, coraz więcej apeluje się o dbanie o ten obszar naszego funkcjonowania i leczenie zaburzeń snu. Niestety wiele osób zaniedbuje swój sen. Nie poświęca na niego odpowiedniego czasu w nocy, a w przypadku problemów ze snem nie sięga po specjalistyczną pomoc. Bazuje na domowych sposobach na poprawę snu, preparatach dostępnych bez recepty i na błędnym przekonaniu, że powinno się radzić sobie z tym samemu (7). 

Niestety jest to błędny sposób działania. Nieleczone zaburzenia snu mogą utrwalać się w przewlekły problem. Tak jest choćby w przypadku bezsenności, która im dłużej trwa, tym bardziej zaczyna rządzić życiem danej osoby. Utrwalają się skojarzenia dotyczące niemożności spania w nocy i narasta niepokój i martwienie się wokół problemów ze snem.

Zaburzenia snu jako czynnik zwiększający ryzyko zaburzeń psychicznych

W wielu badaniach wykazano, że utrzymujące się zaburzenia snu zwiększają ryzyko wystąpienia różnych zaburzeń psychicznych (8). Oczywiście dużo też zależy od innych czynników i indywidualnej podatności danej osoby na określone zaburzenie, jednak jeśli połączy to się z zaburzeniami snu, ryzyko wystąpienia problemów psychicznych wzrasta. Szczególnie silnie są powiązania depresji i bezsenności. Mamy modele naukowe, które pokazują w jaki sposób utrzymująca się bezsenność może prowadzić do rozwoju depresji (9). Mamy też badania pokazujące, jak ważne jest uwzględnienie problemów ze snem w przypadku osób chorujących na depresję. Jeśli podejmie się leczenie zaburzeń snu u osoby z depresją, to nie dość, że ma ona szansę lepiej skorzystać z leków przeciwdepresyjnych, ale też zmniejsza się u niej ryzyko nawrotu depresji w przyszłości (10). 

To samo dotyczy osób z innymi zaburzeniami psychicznymi. W wielu badaniach wykazano, że jeśli cierpią one na bezsenność i do ich standardowego leczenia doda się główną metodę leczenia bezsenności, jaką jest CBT-I (terapia poznawczo-behawioralna bezsenności), to ich sen się poprawia, ale też zmniejszą się inne objawy psychiczne (11).

Diagnoza i leczenie zaburzeń snu

Medycyna snu jest młodą dyscypliną. Brakuje specjalistów w tym obszarze, ale na szczęście sytuacja dynamicznie się zmienia i coraz więcej lekarzy i terapeutów zdaje sobie sprawę, jak ważne uwzględnienie jest w leczeniu pacjenta także jego problemów ze snem i szkoli się w tym zakresie.

Główne grupy zaburzeń snu, to bezsenność, nadmierna senność (hipersomnia), zaburzenia snu wynikające z zaburzeń oddychania w trakcie snu, zaburzenia rytmu okołodobowego, parasomnie (czyli nieprawidłowe zachowania podczas snu) oraz zaburzenia ruchowe podczas snu. Rozpoznanie tych zaburzeń również wymaga spełnienie określonych kryteriów. Może też być tak, że ktoś cierpi na różne zaburzenia snu (np. ma bezsenność oraz bezdechy w trakcie snu). 

Co ciekawe, w większości tych zaburzeń kluczowe znaczenie w terapii mają nie leki, ale interwencje niefarmakologiczne. Podstawą są zawsze zdrowe nawyki dotyczące snu, odpowiedni, dobrany do danej osoby, rytm dnia i nocy oraz określone zachowania w przypadku, gdy pojawia się gorszy sen. W przypadku bezsenności główną metodą leczenia jest poznawczo-behawioralna terapia bezsenności (CBT-I). Wytyczne dla ekspertów na całym świecie wskazują, że to od niej powinno się zaczynać leczenie bezsenności i że jest ona ważniejsza od leków (12). Jest to terapia krótkoterminowa (złożona z 4-8 sesji), ustrukturalizowana, w której stosuje się określone techniki poprawy snu, w zależności od tego, jaki wyglądają objawy bezsenności u danej osoby i jak sobie z nim dotychczas radziła (zobacz artykuł: Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności – poznaj skuteczne metody i techniki https://goodsleeper.pl/terapia-poznawczo-behawioralna-poznaj-skuteczne-metody-i-techniki/). 

Ograniczeniem tej metody jest to, że jest ona mało dostępna. Osób z bezsennością jest bardzo dużo (ok.10 populacji ma to zaburzenie snu w formie przewlekłej), znacznie więcej niż terapeutów przeszkolonych w CBT-I. Okazuje się jednak, że terapia ta może być z powodzeniem odtwarzana w formie cyfrowej. Program terapii można zawrzeć w aplikacji, odwzorowującej kolejne kroki, które przechodziłoby się w gabinecie. Takie aplikacje przechodzą takie same badania kliniczne, które wykonuje się w przypadku leków. W niektórych krajach są cyfrowe programy do CBT-I wydawane na receptę (zobacz artykuł: Aplikacje do poprawy snu a tradycyjne leczenie bezsenności (https://goodsleeper.pl/aplikacje-do-poprawy-snu-a-tradycyjne-leczenie-bezsennosci/). 

Jednym polskim cyfrowym programem do CBT-I jest goodsleeper.pl. Ma ona status wyrobu medycznego. Przeszła badania potwierdzające jej skuteczność i bezpieczeństwo (zobacz artykuł: Skuteczność aplikacji goodsleeper.pl  https://goodsleeper.pl/skutecznosc-aplikacji-terapiabezsennosci-pl/).  Jest to aplikacja do samodzielnej pracy, ale może być też narzędziem wspierającym tradycyjną terapię.

Mamy sporo badań potwierdzających, że tego typu aplikacje są skuteczne (13). Co więcej, w niektórych badaniach wykazano, że osoby, które przeszły cyfrowe CBT-I, miały mniejsze ryzyko objawów depresyjnych w przyszłości (14), a podczas pandemii COVID-19 wykazywały się lepszym zdrowiem ogólnym, niż osoby z grupy stosującej tylko zasady higieny snu (15). 

Nowe technologie stają się cennym orężem w walce z bezsennością. Poprawić kondycję psychiczną osób, dla których tradycyjna terapia jest niedostępna i działać ochronnie. Warto podkreślić, że takie aplikacje stosuje się w dzień. Noc jest czasem wolnym od ekranów.

Piśmiennictwo

1. American Psychiatric Assocciation. Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych DSM-5, Edra Urban & Partner, 2018.
2. Kyung Lee E, Douglass AB. Sleep in psychiatric disorders: where are we now? Can J Psychiatry. 2010 Jul;55(7):403-12. doi: 10.1177/070674371005500703.
3. Baglioni C, Nanovska S, Regen W, Spiegelhalder K, Feige B, Nissen C, Reynolds CF, Riemann D. Sleep and mental disorders: A meta-analysis of polysomnographic research. Psychol Bull. 2016 Sep;142(9):969-990. doi: 10.1037/bul0000053.
4. Sutton EL. Psychiatric disorders and sleep issues. Med Clin North Am. 2014 Sep;98(5):1123-43. doi: 10.1016/j.mcna.2014.06.009.
5. Goldstein AN, Walker MP. The role of sleep in emotional brain function. Annu Rev Clin Psychol. 2014;10:679-708. doi: 10.1146/annurev-clinpsy-032813-153716. 
6. Tempesta D, Socci V, De Gennaro L, Ferrara M. Sleep and emotional processing. Sleep Med Rev. 2018 Aug;40:183-195. doi: 10.1016/j.smrv.2017.12.005.
7. Torrens Darder I, Argüelles-Vázquez R, Lorente-Montalvo P, Torrens-Darder MDM, Esteva M. Primary care is the frontline for help-seeking insomnia patients. Eur J Gen Pract. 2021 Dec;27(1):286-293. doi: 10.1080/13814788.2021.1960308.
8. Fang H, Tu S, Sheng J, Shao A. Depression in sleep disturbance: A review on a bidirectional relationship, mechanisms and treatment. J Cell Mol Med. 2019 Apr;23(4):2324-2332. doi: 10.1111/jcmm.14170.
9. Riemann D, Krone LB, Wulff K, Nissen C. Sleep, insomnia, and depression. Neuropsychopharmacology. 2020 Jan;45(1):74-89. doi: 10.1038/s41386-019-0411-y.
10. Cunningham JEA, Shapiro CM. Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia (CBT-I) to treat depression: A systematic review. J Psychosom Res. 2018 Mar;106:1-12. doi: 10.1016/j.jpsychores.2017.12.012.
11. Taylor DJ, Pruiksma KE. Cognitive and behavioural therapy for insomnia (CBT-I) in psychiatric populations: a systematic review. Int Rev Psychiatry. 2014 Apr;26(2):205-13. doi: 10.3109/09540261.2014.902808.
12. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C (i in.) European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675-700. doi: 10.1111/jsr.12594. 
13. Soh HL, Ho RC, Ho CS, Tam WW. Efficacy of digital cognitive behavioural therapy for insomnia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Med. 2020 Nov;75:315-325. doi: 10.1016/j.sleep.2020.08.020. 
14. Cheng P, Kalmbach DA, Tallent G, Joseph CL, Espie CA, Drake CL. Depression prevention via digital cognitive behavioral therapy for insomnia: a randomized controlled trial. Sleep. 2019 Oct 9;42(10):zsz150. doi: 10.1093/sleep/zsz150.
15. Cheng P, Casement MD, Kalmbach DA, Castelan AC, Drake CL. Digital cognitive behavioral therapy for insomnia promotes later health resilience during the coronavirus disease 19 (COVID-19) pandemic. Sleep. 2021 Apr 9;44(4):zsaa258. doi: 10.1093/sleep/zsaa258.
16. Barrett D. Dreams and creative problem-solving. Ann N Y Acad Sci. 2017 Oct;1406(1):64-67.
17. Bulkeley K. The future of dream science. Ann N Y Acad Sci. 2017 Oct;1406(1):68-70.
18. Cartwright RD. The Twenty-four Hour Mind The Role of Sleep and Dreaming in Our Emotional Lives. Oxford University Press 2010.
19. Goldstein AN, Walker MP. The Role of Sleep in Emotional Brain Function. Annu Rev Clin Psychol.  Annu Rev Clin Psychol. 2014; 10: 679–708.
20. Hill CE. Sen w psychoterapii. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2000.
21. Leonard L, Dawson D. The marginalisation of dreams in clinical psychological practice. Sleep Med Rev. 2018 Dec;42:10-18.
22. Walker MP, et al. Overnight therapy? The role of sleep in emotional brain processing. Psychol Bull. 2009.